Graviditetsdiabetes

Av Mats Palmér

   Diabetes och graviditet är ett ämne som ofta diskuteras. Vi vet idag att de flesta kvinnor med typ 1 diabetes med hjälp av täta blodsockerkontroller och bra medicinsk övervakning har mycket goda möjligheter att genomföra en graviditet utan allvarliga komplikationer. Diabetes eller nedsatt glukostolerans kan dock även debutera under en graviditet. Denna artikel skall beröra några aspekter, såsom definition, förekomst, orsaker, konsekvenser, behandling och uppföljning av detta tillstånd som benämns graviditetsdiabetes.


GRAVIDITETSDIABETES - EN ÖVERSIKT

Definition av diabetes och nedsatt glukostolerans
Diagnosen diabetes kan hos individer utan diabetessymtom ställas om man har plasmaglukos (druvsockernivån i plasma) över eller lika med 7,0 mmol/l eller om man har ett plasmaglukos över eller lika med 12,2 mmol två timmar efter det att man på fastande mage druckit en sockerlösning innehållande 75 gram glukos, en så kallad peroral glukosbelastning. Värden avser prover som tagits kapillärt, det vill säga normalt i fingerblomman. För att ställa diagnosen diabetes krävs två förhöjda värden, till exempel två förhöjda fasteplasmaglukosvärden.

Nedsatt glukostolerans innebär att man har en störning i sockeromsättningen men inte fullt utvecklad diabetes. Personer med nedsatt glukostolerans är i riskzonen för att senare i livet utveckla diabetes. Definitionen är att man har ett plasmaglukos efter två timmar vid en peroral glukosbelastning på 8,9-12,1 mmol/l samtidigt som fasteplasmaglukos ligger under 7,0 mmol/l.

Definition av graviditetsdiabetes
Graviditetsdiabetes definieras som all diabetes och nedsatt glukostolerans som upptäcks under en graviditet. Dock brukar man dra gränsen för nedsatt glukostolerans vid 10 mmol/l två timmar efter att man druckit glukoslösningen vid den perorala glukosbelastningen. Efter förlossningen normaliseras oftast glukosvärden men i vissa fall kvarstår de förhöjda glukosvärden och man får då klassificera om graviditetsdiabetesen till i de flesta fall typ 1 diabetes, typ 2 diabetes eller nedsatt glukostolerans. Det förekommer alltså att typ 1 diabetes debuterar under en graviditet, men det är ovanligt.

Orsak till graviditetsdiabetes
Under en graviditet, framförallt under andra hälften av graviditeten, minskar den gravida kvinnans insulinkänslighet och insulinbehovet är i slutet av en graviditet 2-3 gånger större än före graviditeten. Orsaken till den minskade insulinkänsligheten under graviditeten är bland annat att det i moderkakan bildas hormoner som sänker insulinkänsligheten.

Alla kvinnor klarar inte av att tillverka så mycket mer insulin än normalt som krävs för att hålla blodsockernivåerna nere på en normal nivå. Ofta, men långt ifrån alltid, rör det sig om kvinnor som på grund av övervikt redan före graviditeten har en låg insulinkänslighet och därmed en bukspottkörtel som går på högvarv för att tillverka tillräckligt med insulin för att hålla blodsockernivåerna på en normal nivå. Det är då vanligt att insulinbehovet under framförallt den senare delen av graviditeten blir så stort att bukspottkörteln inte klarar av att producera allt det extra insulin som behövs och blodsockret börjar då stiga.

Förekomst av graviditetsdiabetes
Man räknar med att graviditetsdiabetes förekommer i cirka 1-3 % av alla graviditeter i Sverige. I en undersökning i Örebro fann man att 1,7 % av alla kvinnor utvecklade graviditetsdiabetes, av dem hade 1,3 % nedsatt glukostolerans och 0,4 % fullt utvecklad diabetes. Förekomsten skiftar från land till land och hög förekomst av typ 2 diabetes i en befolkning är starkt kopplat till en ökad förekomst av graviditetsdiabetes. I Sverige vet vi att typ 2 diabetes är vanligt förekommande hos utomnordiska invandrare och detta är en grupp som i hög utsträckning även drabbas av graviditetsdiabetes.

Betydelse av graviditetsdiabetes
Graviditetsdiabetes har visat sig vara kopplat till en ökad komplikationsrisk för barnet och en ökad risk för modern att senare i livet insjukna i typ 2 diabetes. Man har sett en ökad förekomst av barn som föds stora, av för tidigt födda barn, av barn med förlossningsskador såsom frakturer och nervskador samt ökad förekomst av för låga blodsocker hos barnen direkt efter förlossningen. Det förefaller dock inte föreligga någon ökad dödlighet hos barnen till mammor med graviditetsdiabetes. Behovet att genomföra förlossningen med hjälp av kejsarsnitt är också ökat hos kvinnor med graviditetsdiabetes, bland annat beroende på att barnen ibland är stora. Även om de flesta barnen till mammor med graviditetsdiabetes föds friska, dödligheten inte är ökad och de flesta skador som uppkommer läker ut kommer man alltså inte ifrån att sjukligheten hos barnen och behovet av kejsarsnitt är klart ökad.

Det har dock förekommit en diskussion angående hur mycket av komplikationerna som beror på graviditetsdiabetesen i sig och hur mycket som kanske i själva verket är en konsekvens av den övervikt/fetma som är vanligt förekommande hos blivande mammor med graviditetsdiabetes. I en nyligen publicerad australiensisk undersökning har man kunnat visa en klart minskad komplikationsförekomst om man behandlar graviditetsdiabetes vilket förstås talar starkt för att det är graviditetsdiabetesen i sig som innebär risker.

Screening av graviditetsdiabetes
Om och hur man skall screena för diabetes under graviditeter har under många år varit ett mycket kontroversiellt område. Det har dock kommit allt fler studier som visar att barn till mammor med graviditetsdiabetes har en ökad sjuklighet i samband med förlossningen. I och med att man i den australiensiska studien som nämndes ovan visat att denna risk kan minskas med behandling torde det vara svårt att hävda att man inte skall göra någon form av diabetesscreening under graviditeter för att upptäcka åtminstone de kvinnor som har definitionsmässigt en diabetes, men även de med nedsatt glukostolerans.

Idag torde därför någon form av diabetesscreening göras rutinmässigt inom mödrahälsovården över hela landet. Denna screening kan dock gå till på olika sätt. En modell kan vara att med jämna mellanrum under graviditeten i samband med kontroll på mödravårdscentral ta ett slumpmässigt (icke-fastande) blodsocker och sedan gå vidare med glukosbelastning om plasmaglukosvärdena ligger i överkant, till exempel över 8,0 mmol/l. Starka andra riskfaktorer såsom att den gravida kvinnan har haft graviditetsdiabetes under tidigare graviditet eller tidigare fött ett stort barn brukar också föranleda att man gör en glukosbelastning en bit in i graviditeten.

Behandling av graviditetsdiabetes
Behandlingen liknar den vid typ 2 diabetes, förutom att tablettbehandling inte ges under graviditet. I första hand gäller alltså individuella råd avseende kost och motion med hänsyn tagen till både graviditetsdiabetesen och graviditeten i sig. Att lära ut självtestning och att regelbundet kontrollera plasmaglukos ingår också i omhändertagandet. I de flesta fall räcker detta. Om glukosvärden trots icke farmakologisk behandling ligger högt väljer man dock ibland att även ge insulin. Om det till exempel finns tecken på att barnet växer snabbare än genomsnittet eller om den gravida kvinnan tidigare fött ett stort barn kan det stärka behovet av att ge insulinbehandling.

Förlossning
Om graviditeten i övrigt förlöpt normalt strävar efter en normal vaginal förlossning. Indikationerna för kejsarsnitt skiljer sig knappast från de som gäller vid andra graviditeter. Eftersom barnet ”utsatts” för högre glukostillförsel under graviditeten än genomsnittet har barnet vid födelsen ofta en ökad insulinproduktion och riskerar därför att de första dygnen efter förlossningen få insulinkänningar, det vill säga för lågt plasmaglukos. Man brukar därför kontrollera plasmaglukos regelbundet på barnet första dygnen efter förlossningen för att om det skulle vara för lågt kunna ge extra mat eller i vissa fall glukos i dropp.

Uppföljning av modern
Efter förlossningen brukar glukosnivåerna hos modern omedelbart normaliseras och eventuell insulinbehandling kunna sättas ut. Blodsockret brukar dock följas under några dagar och i vissa fall rekommenderar man mamman att kontrollera blodsocker regelbundet med relativt glesa intervall även efter förlossningen. Detta bland annat för att inte missa de fåtaliga kvinnor som visar sig ha utvecklat en typ 1 diabetes under graviditeten och som därmed behöver fortsatt insulinbehandling även efter förlossningen. Eftersom det finns en koppling mellan graviditetsdiabetes och typ 2 diabetes brukar man råda kvinnor som haft en graviditetsdiabetes att även efter förlossningen följa de råd avseende kost och motion som man fått under graviditeten. Liksom hos alla individer som befinner sig i riskzonen för typ 2 diabetes är en bra livsstil ofta avgörande för om man skall kunna undvika eller i vart fall uppskjuta insjuknandet i en typ 2 diabetes. Då övervikt/fetma är en stark riskfaktor för typ 2 diabetes är en viktnedgång ofta önskvärd. På många håll görs sedan även en medicinsk uppföljning efter cirka ett år då man är medveten om att risken att utveckla typ 2 diabetes är klart ökad hos kvinnor som har haft en graviditetsdiabetes. Man har på detta sätt möjlighet att diagnostisera patientens typ 2 diabetes tidigt.

Uppföljning av barnet
Barnet följs alltså avseende plasmaglukos de första dygnen efter födelsen men sedan brukar ingen rutinmässig extra uppföljning ske av dessa barn. Eftersom barnens mamma ofta har ett förstadium till typ 2 diabetes och det föreligger en ärftlighet för typ 2 diabetes är det extra viktigt att dessa barn inte drabbas av den fetmaepidemi som vi ser hos barn idag och som innebär en risk för framtida insjuknande i typ 2 diabetes. Någon ökad risk för typ 1 diabetes hos barnet, något som många föräldrar är oroliga för, innebär det dock inte att mamman har haft en graviditetsdiabetes.